실비/의료보험 급여 비급여 차이점에 대하여 궁금하신가요? 급여와 비급여는 의료비 부담을 결정하는 중요한 요소입니다. 정부 정책 변화에 따라 일부 비급여 항목이 급여로 전환되기도 하며, 실손보험을 활용하면 의료비 부담을 줄일 수 있기 때문에, 급여와 비급여에 대하여 어느정도 알고 계시는 것이 중요한데요. 본문 내용에서는 급여와 비급여의 차이점과 실비에서의 비급여에 대하여 알아보도록 하겠습니다.
건강보험 급여 비급여 차이
급여 또는 비급여는 건강보험이나 실비보험을 이용할 때 자주 접하는 용어인데요. 두 용어는 의료비 부담을 결정하는 중요한 요소이므로 정확히 이해하는 것이 좋습니다. 우리는 해외와 비교했을 때 병원비(의료비)가 저렴한 편에 속하는데요. 이는 건강보험 또는 의료보험 혜택으로 건강보험공단에서 의료비 일부를 부담하기 때문입니다.
- 급여 : 건강보험이 적용되는 항목으로, 건강보험공단에서 의료비 일부를 부담합니다.
- 비급여 : 건강보험이 적용되지 않는 항목으로, 환자가 의료비 전액을 부담해야 합니다.
즉, 건강보험공단에서 의료비를 지원해주는 치료 항목을 “급여” 항목이라 하고, 건강보험공단에서 의료비를 지원해주지 않는 치료 항목을 “비급여” 항목이라 합니다. 비급여 항목의 경우 건강보험공단에서 의료비 일부를 부담하지 않아 환자가 전액 부담하여야 하기 때문에 높은 비용을 가진 것이 특징입니다.
실비보험 급여 비급여 차이
건강보험 뿐만 아니라 실비보험에서도 급여와 비급여 용어를 자주 사용하는데요. 이는 실비보험이 병원비 부담과 밀접한 관련이 있기 때문입니다. 실비보험에서는 급여와 비급여 항목을 나누어 보장을 지원해줍니다. 특히, 비급여의 경우 큰 금액이 특징이다 보니 보험사에서는 손해를 줄이기 위해 비급여에 대하여 보장한도를 줄이거나 보장 조건 등을 붙이기도 합니다.
상황에 따라 실비보험에서는 내가 받은 비급여 치료에 대하여 보험금을 청구받지 못하거나, 자기부담금이 커질수도 있습니다. 따라서 실비보험에 가입하신 분들이라면 급여와 비급여 항목을 알고 이를 활용하여 병원비 청구를 진행하는 것이 유리합니다.
급여 비급여 적용기준
정부는 급여와 비급여의 경계를 정해 의료비 부담을 조정합니다. 일반적으로 의학적으로 꼭 필요한 치료는 급여, 선택적이거나 미용적 목적이 포함된 치료는 비급여로 구분합니다. 급여 항목으로는 진료비, 입원비, 수술비 등 기본적인 의료 행위나 X-ray/CT 등의 검사, 건강보험에서 인정하는 일부 처방약을 급여 항목으로 기준합니다.
| 급여 비급여 항목 | ||
| 구분 | 급여 | 비급여 |
| 기준 | 의학적으로 꼭 필요한 치료 | 선택적이거나 미용적 목적이 포함된 치료 |
| 항목 | ▣ 진료비, 입원비, 수술비 등 ▣ 특정 검사(X-ray, CT) ▣ 일부 처방약(건강보험에서 인정하는 약제) |
▣ 선택진료비(특정 전문의 지정 진료) ▣ 미용 목적의 시술(라식/라섹, 필러, 보톡스 등) ▣ 도수치료, 추나요법 ▣ 초음파 및 MRI (일부 질환 제외) |
비급여 항목으로는 제일 대표적인 MRI 촬영이 있고 그 외 라식/라섹, 필러, 보톡스 등의 미용 목적의 시술, 도수치료 그리고 비타민 주사(수액) 등이 있습니다. 하지만 치료 목적인 도수치료와 검사를 위한 MRI가 왜 선택적 행위로 비급여에 속하는 지는 애매한 부분입니다. 이는 건강보험의 급여 적용 기준과 의학적 필요성, 선택적 성격에 따라 달라집니다.
급여 비급여 의료비 차이
급여와 비급여는 건강보험에서 지원하는 항목이냐 아니냐에 따라 나누어집니다. 즉, 급여나 비급여에 따라 환자가 부담하는 의료비는 달라질수 밖에 없는데요. 급여의 경우 건강보험에서 의료비의 50~90%를 부담하여, 환자는 일부 비용만 지불하면 되지만, 비급여의 경우 건강보험에서 지원하지 않기 때문에 전액을 환자가 지불하여야 합니다.
| 급여 비급여 항목 | ||
| 구분 | 급여 | 비급여 |
| 의료비 | X-ray 검사 5만원 비용 발생 | MRI 검사 50만원 비용 발생 |
| 건강보험 공제 | 70% 건강보험 공제 | – |
| 자기부담금 | 30%인 1만 5천원 자기부담금 | 50만원 전액 부담 |
| 실비청구 | – | 4세대 실비보험 기준 70% 청구 (자기부담금 30%) > 35만원 보험금 청구/환급 |
예를들어 급여 항목인 X-ray 검사를 받아 5만원의 병원비가 발생하였을 때, 건강보험에서 70%를 공제하고 남은 30% 금액인 1만 5천원만 환자가 부담하면 됩니다. 반면, 비급여 항목인 MRI 검사를 받았을 때 50만원의 비용이 발생하면 건강보험 적용이 되지 않기 때문에 50만원 전액을 환자가 부담하여야 합니다. 이는 실비보험을 통해 일정 금액(70~90%)를 보험금 청구를 통해 환급받으실 수 있습니다.
자주 찾는 질문/문제
Q. 급여와 비급여의 가장 큰 차이는 무엇인가요?
☞ 급여는 건강보험이 적용되어 본인부담금만 내면 되지만, 비급여는 건강보험 적용이 안 되어 환자가 전액 부담해야 합니다.
Q. 건강보험이 적용되는 급여 항목은 어떻게 확인할 수 있나요?
☞ 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인하거나 병원 방문 시 사전 문의하면 됩니다.
Q. 실비보험으로 모든 비급여 항목을 보장받을 수 있나요?
☞ 아니요. 실비보험에서도 일부 비급여 항목(도수치료, MRI 등)만 보장하며, 한도가 설정되어 있습니다.
Q. 비급여 항목의 가격은 병원마다 다른가요?
☞ 네. 병원마다 자율적으로 책정하기 때문에 같은 치료라도 가격 차이가 발생할 수 있습니다.
Q. 급여 항목이라도 본인부담금이 100%일 수 있나요?
☞ 네. 건강보험 가입자 조건에 따라 본인부담금이 높을 수 있으며, 본인부담 상한제를 활용하면 일부 환급받을 수도 있습니다.